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卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《儿童孤独症诊疗康复指南》的通知

卫办医政发〔2010〕123号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
　　为进一步规范儿童孤独症诊疗康复行为，提高医疗质量，使儿童孤独症患者得到及时诊断和有效的康复治疗，我部制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》。现印发给你们，请参照执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年七月二十三日



儿童孤独症诊疗康复指南

　　儿童孤独症（childhoodautism）作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能，给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症，为其治疗和康复赢得时间，卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》，并在全国征求了部分医学专家的意见，以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则，并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预，改善患儿预后，促进患儿康复。
　　一、概述
　　（一）概念。儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。
　　（二）流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。
　　（三）病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。
　　二、临床表现
　　（一）起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了1～2年正常发育后退行性起病。
　　（二）临床表现。儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。
　　1.社会交往障碍。
　　儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同，以与同龄儿童的交往障碍最为突出。
　　（1）婴儿期。患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。
　　（2）幼儿期。患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。
　　（3）学龄期。随着年龄增长和病情的改善，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往，但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐，独来独往，我行我素，不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。
　　（4）成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能，虽然部分患者渴望结交朋友，对异性也可能产生兴趣，但是因为对社交情景缺乏应有的理解，对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应，难以理解幽默和隐喻等，较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。
　　2.交流障碍。
　　儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出，通常是患儿就诊的最主要原因。
　　（1）言语交流障碍。
　　1）言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚，会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。
　　2）言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损，病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。
　　3）言语形式及内容异常。对于有言语的患儿，其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语，即重复说他人方才说过的话；延迟模仿言语，即重复说既往听到的言语或广告语；刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。
　　4）语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。
　　5）言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。
　　（2）非言语交流障碍。
　　儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品，但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。
　　3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
　　儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下：
　　（1）兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少，感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣，却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。
　　（2）行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变，患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。
　　（3）对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣，但对一些非生命物品可能产生强烈依恋，如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安。
　　（4）刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性（气味、质感）产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。
　　4.其他表现。
　　除以上核心症状外，儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64%的患儿存在注意障碍，36%～48%的患儿存在过度活动，6.5%～8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征，4%～42%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6%的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预。
　　三、诊断及鉴别诊断
　　（一）诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。
　　1.询问病史。
　　首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下：
　　（1）目前孩子最主要的问题是什么？何时开始的？
　　（2）言语发育史：何时对叫他/她名字有反应？何时开始呀呀学语，如发单音“dada，mama”?何时能听懂简单的指令？何时能讲词组？何时能讲句子？有无言语功能的倒退？有无语音语调上的异常？
　　（3）言语交流能力：是否会回答他人提出的问题？是否会与他人主动交流？交流是否存在困难？有无自言自语、重复模仿性言语？有无叽叽咕咕等无意义的发音？
　　（4）非言语交流能力：是否会用手势、姿势表达自己的需要？何时会用手指指物品、图片？是否有用非言语交流替代言语交流的倾向？面部表情是否与同龄儿童一样丰富？
　　（5）社会交往能力：何时能区分亲人和陌生人？何时开始怕生？对主要抚养人是否产生依恋？何时会用手指点东西以引起他人关注？是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视？会不会玩过家家等想象性游戏？能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩？会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助？
　　（6）认知能力：有无认知能力的倒退？有无超常的能力？生活自理能力如何？有无生活自理能力的倒退？
　　（7）兴趣行为：游戏能力如何？是否与年龄相当？是否有特殊的兴趣或怪癖？是否有活动过多或过少？有无重复怪异的手动作或身体动作？有无反复旋转物体？有无对某种物品的特殊依恋？
　　（8）运动能力：何时能抬头、独坐、爬、走路？运动协调性如何？有无运动技能的退化或共济失调？
　　（9）家族史：父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者？有无精神疾病史？
　　（10）其他：家庭养育环境如何？是否有过重大心理创伤或惊吓？是否上学或幼儿园？在校适应情况？是否有过严重躯体疾病？是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历？有无癫痫发作？有无使用特殊药物？是否偏食？睡眠如何？
　　2.精神检查。
　　主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下：
　　（1）患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？
　　（2）患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况？
　　（3）患儿是否回避与人目光对视？是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？
　　（4）患儿是否有同理心？如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？
　　（5）患儿是否对玩具及周围物品感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？
　　（6）患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？
　　（7）患儿智能发育的水平是否与年龄相当？是否有相对较好或特殊的能力？
　　3.体格检查。
　　主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。
　　4.心理评估。
　　（1）常用筛查量表。
　　1）孤独症行为量表（ABC）：共57个项目，每个项目4级评分，总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状，总分≥67分提示存在孤独症样症状，适用于8个月～28岁的人群。
　　2）克氏孤独症行为量表（CABS）：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2～15岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。
　　当上述筛查量表结果异常时，应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。
　　（2）常用诊断量表。
　　儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分＜30分为非孤独症，总分30～36分为轻至中度孤独症，总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。
　　此外，孤独症诊断观察量表(ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R）是目前国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。
　　在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。
　　（3）发育评估及智力测验量表。
　　可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM）等。
　　5.辅助检查。
　　可根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性x染色体检查）、代谢病筛查等。
　　（二）诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。
　　1. 3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：
　　（1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言；
　　（2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展；
　　（3）功能性或象征性游戏。
　　2.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种：
　　（1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：
　　1）不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往；
　　2）（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；
　　3）缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；
　　4）不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。
　　（2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：
　　1）口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；
　　2）在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；
　　3）刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；
　　4）缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。
　　（3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：
　　1）专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；
　　2）强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；
　　3）刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；
　　4）迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。
　　3．临床表现不能归因于以下情况：
　　其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。
　　（三）鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。
　　1.Asperger氏综合征。
　　Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现，言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比，Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏，言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化，对某些学科或知识可能有强烈兴趣，动作笨拙，运动技能发育落后。
　　2.非典型孤独症。
　　发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状，只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿，也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失，不再完全符合儿童孤独症诊断者。
　　3.Rett氏综合征。
　　Rett氏综合征几乎仅见于女孩，患儿早期发育正常，大约6～24个月时起病，表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用：①患儿无主动性交往，对他人呼唤等无反应，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注视或凝视他人；②手部刻板动作，这是该障碍的特征性表现，可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作；③随着病情发展，患儿手部抓握功能逐渐丧失；④过度换气；⑤躯干共济运动失调。
　　4.童年瓦解性障碍。
　　又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常，起病后已有技能迅速丧失，并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失，难以恢复。
　　5.言语和语言发育障碍。
　　该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍，社会交往良好，无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
　　6.精神发育迟滞。
　　精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差，但仍然保留与其智能相当的交流能力，没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害，同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。
　　7.儿童少年精神分裂症。
　　儿童少年精神分裂症多起病于少年期，极少数起病于学龄前期，无3岁前起病的报道，这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似，如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等，还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少，甚至缄默，但言语功能未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。
　　8.注意缺陷多动障碍。
　　注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常。孤独症患儿，特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现，容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。
　　9.其他。
　　需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。
　　四、干预治疗
　　儿童孤独症的治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常，应当根据患儿的具体情况，采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。
　　（一）教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状，同时促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。
　　1.干预原则。
　　（1）早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗，强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。
　　（2）科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预，既包括针对孤独症核心症状的干预训练，也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。
　　（3）个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题，在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿，早期训练时的师生比例应当为1：1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。
　　（4）家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育，提高家庭参与程度，帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性，并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实，妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。
　　2.干预方法。
　　（1）行为分析疗法(ABA）。
　　原理与目的：ABA采用行为主义原理，以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主，矫正孤独症患儿的各类异常行为，同时促进患儿各项能力的发展。
　　经典ABA的核心是行为回合训练法（DTT），其特点是具体和实用，主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿，目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术，更强调情感与人际发展，根据不同的目标采取不同的步骤和方法。
　　用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤：
　　①对患儿行为和能力进行评估，对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练，在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化），奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬，奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术，根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助，随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。
　　（2）孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH）。
　　原理与目的：儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍，但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序，增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从，以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。
　　步骤：①根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置，玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表，注重训练的程序化。③确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为，增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展，也适合在家庭中进行。
　　（3）人际关系发展干预(RDI）。
　　RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。
　　原理：目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力，表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等，因此患儿无社会参照能力，不能和他人分享感觉和经验，无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练，改善患儿的共同注意能力，加深患儿对他人心理的理解，提高患儿的人际交往能力。
　　步骤：①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果，依照正常儿童人际关系发展的规律和次序，依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导，内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。
　　（4）其他干预方法。
　　地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容，与RDI不同的是，地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中，训练者在配合患儿活动的同时，不断制造变化、惊喜和困难，引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。
　　应当充分考虑时间、经济等因素，慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。
　　（二）药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物，药物治疗为辅助性的对症治疗措施。
　　1.基本原则。
　　（1）权衡发育原则：0～6岁患儿以康复训练为主，不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时，可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状，或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。
　　（2）平衡药物副反应与疗效的原则：药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施，因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。
　　（3）知情同意原则：儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险，在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。
　　（4）单一、对症用药原则：作为辅助措施，仅当某些症状突出（如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为，严重的情绪问题，严重的睡眠问题以及极端多动等）时，才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物，尽可能单一用药。
　　（5）逐渐增加剂量原则：根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量，视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量，直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。
　　2.各类药物的主要副反应。
　　（1）抗精神病药。
　　主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应，以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应，对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。
　　（2）抗抑郁药。
　　包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。
　　（3）多动、注意缺陷治疗药物。
　　包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。
　　3.中医药治疗。
　　近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告，但治疗效果有待验证。
　　五、预后及其影响因素
　　儿童孤独症一般预后较差。近年来，随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高，儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。
　　儿童孤独症的预后受到多种因素的影响，包括：
　　（一）诊断和干预的时间。早期诊断并在发育可塑性最强的时期（一般为6岁以前）对患儿进行长期系统的干预，可最大程度改善患儿预后。对于轻度、智力正常或接近正常的儿童孤独症患儿，早期诊断和早期干预尤为重要。
　　（二）早期言语交流能力。早期言语交流能力与儿童孤独
　　症预后密切相关，早期（5岁前）或在确诊为儿童孤独症之前已有较好言语功能者，预后一般较好。
　　（三）病情严重程度及智力水平。儿童孤独症患儿的预后受病情严重程度和智力水平影响很大。病情越重，智力越低，预后越差；反之，患儿病情越轻，智力越高，预后越好。
　　（四）有无伴发疾病。儿童孤独症患儿的预后还与伴发疾病相关。若患儿伴发脆性X染色体综合征、结节性硬化、精神发育迟滞、癫痫等疾病，预后较差。充分了解影响患儿预后的因素，积极采取治疗措施，对改善患儿病情，促进患儿发展具有重要的意义。
　　

附件：儿童孤独症患儿诊疗康复流程.doc

http://www.gov.cn/gzdt/att/att/site1/20100816/001e3741a2cc0dd2e0a001.doc

江西省人大常委会


江西省抗旱条例

文号：江西省人大常委会公告第58号 颁布日期：2010-09-17 实施日期：2010-11-01

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　　第一章 总 则

　　第一条 为了预防和抗御干旱灾害，减轻干旱灾害造成的损失，保障生活用水，协调生产、生态用水，促进经济社会全面、协调、可持续发展，根据《中华人民共和国水法》、《中华人民共和国抗旱条例》等法律、行政法规的规定，结合本省实际，制定本条例。
　　第二条 在本省行政区域内从事预防和减轻干旱灾害的活动，适用本条例。
　　本条例所称干旱灾害，是指由于降水减少、水工程供水不足引起的用水短缺，并对生活、生产和生态造成危害的事件。
　　干旱灾害按照区域耕地和作物受旱的面积与程度以及因干旱导致饮水困难人口的数量，分为轻度干旱、中度干旱、严重干旱、特大干旱四级。
　　第三条 抗旱工作应当坚持以人为本、预防为主、防抗结合和因地制宜、统筹兼顾、局部利益服从全局利益的原则，优先保障城乡居民生活用水，合理安排生产、生态用水。
　　第四条 抗旱工作实行各级人民政府行政首长负责制，统一指挥、部门协作、分级负责。
　　第五条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构，在上级防汛抗旱指挥机构和本级人民政府的领导下，负责组织、指挥本行政区域内的抗旱工作。
　　县级以上人民政府水行政主管部门负责本行政区域内抗旱的指导、监督、管理工作，承担本级人民政府防汛抗旱指挥机构的具体工作。县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构的其他成员单位按照各自职责，负责有关抗旱工作。
　　第六条 乡（镇）人民政府可以根据抗旱工作需要设立抗旱指挥机构，负责本行政区域内的抗旱工作，并安排具有一定水利专业知识的人员承担抗旱指挥机构的具体工作。
　　村（居）民委员会、农村用水合作组织、专业抗旱服务组织应当协助当地人民政府开展抗旱工作。
　　第七条 各级人民政府、有关部门应当采取多种形式开展抗旱节水宣传教育活动，向全社会宣传普及干旱灾害防御知识，提高公众抗旱减灾意识和能力。
　　第八条 任何单位和个人都有保护抗旱设施和依法参加抗旱的义务，有权对破坏、侵占、毁损抗旱设施的行为进行制止和检举、控告。
　　第二章 旱灾预防
　　第九条 县级以上人民政府水行政主管部门应当会同同级有关部门，根据本地干旱规律和特点、水资源条件和水工程状况以及经济社会发展用水需求，编制本行政区域的抗旱规划，报本级人民政府批准后实施，并抄送上一级人民政府水行政主管部门。
　　第十条 抗旱规划应当包括下列主要内容：
　　（一）干旱灾害发生、发展规律和现状；
　　（二）抗旱原则和目标；
　　（三）重点易旱区域和易发时段；
　　（四）抗旱组织体系建设；
　　（五）抗旱应急水源和应急设施建设；
　　（六）抗旱物资储备；
　　（七）抗旱服务组织建设；
　　（八）旱情监测网络建设；
　　（九）保障措施。
　　第十一条 县级以上人民政府及其有关部门应当按照抗旱规划，加强农田水利基础设施建设、农村饮水工程建设、抗旱应急水源和抗旱应急工程及其配套设施建设，完善抗旱工程体系，提高抗旱减灾能力。
　　第十二条 县级以上人民政府水行政主管部门和乡（镇）人民政府应当按照水工程管理权限，对所管辖的水工程进行定期安全检查；水工程管理单位或者经营者负责所管辖水工程的维修和养护，保障工程的正常运行。
　　县级以上人民政府应当建立激励机制，支持并鼓励农业用水户依法成立农村用水合作组织，负责对农村小型水工程和灌区末级渠系工程进行维修和养护，并依法实施日常管理。
　　第十三条 各级人民政府应当采取有效措施，植树种草，涵养水源，防治水土流失。
　　在农田灌溉保证率低或者无灌溉设施的低山丘陵地区，乡（镇）人民政府和村集体经济组织应当因地制宜修建小山塘、小陂堰等雨水集蓄利用工程。
　　受污染水源所在地的县级以上人民政府应当采取措施定期治理，改善水质，保证抗旱用水。
　　第十四条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当发挥大中型水库、水电站和长江、赣江、抚河、信江、饶河、修河及鄱阳湖沿岸的水工程调蓄功能，在雨季确保水工程安全的前提下，科学调度，适时蓄水，并保持合理水位，保障抗旱用水。
　　干旱缺水城市应当建设抗旱应急供水备用水源。
　　第十五条 各级人民政府应当根据当地的气候和水资源条件，合理调整、优化经济结构和产业布局。干旱缺水地区应当限制耗水量大的工业、农业及其他项目。
　　第十六条 各级人民政府应当鼓励和支持科学用水、节约用水，提高用水效率。
　　各级人民政府及有关部门应当加强农业节水指导，推广节水灌溉方式和节水耕作技术；工业生产及其他产业应当采用先进节水技术、工艺和设备，推行循环用水；城乡供水管网应当加强维护、管理和技术改造，降低水的漏失率。
　　第十七条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当利用现有资源，建立完善旱情监测体系，及时掌握旱情、灾情和干旱发展趋势，为抗旱指挥决策提供科学依据，并根据可能发生干旱灾害的程度，通过新闻媒体，向社会提前发布不同等级的旱情预警。
　　县级以上人民政府气象主管机构应当及时向人民政府防汛抗旱指挥机构提供气象干旱及其他与抗旱有关的气象信息；水行政主管部门和其他有关部门，应当及时向人民政府防汛抗旱指挥机构提供水情、雨情和墒情等信息。
　　乡（镇）人民政府和村集体经济组织应当按照有关规定上报旱情及抗旱信息。
　　第十八条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当组织其成员单位编制本行政区域抗旱预案，经上一级人民政府防汛抗旱指挥机构审查同意，报本级人民政府批准后实施。
　　经批准的抗旱预案，有关部门和单位必须执行；修改抗旱预案，应当按照原批准程序报原批准机关批准。
　　第十九条 抗旱预案应当包括下列主要内容：
　　（一）防汛抗旱指挥机构、办事机构、成员单位的职责；
　　（二）干旱灾害的预警机制；
　　（三）干旱等级划分；
　　（四）不同干旱等级的应急响应启动程序和措施；
　　（五）旱情紧急情况下的水量调度预案；
　　（六）保障措施；
　　（七）善后工作。
　　第二十条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当组织有关部门对抗旱责任制落实、抗旱预案编制、抗旱设施建设和维护、抗旱物资储备等情况进行监督检查；对发现的问题，应当及时处理或者责成有关部门和单位限期整改。
　　第二十一条 禁止非法引水、截水和侵占、破坏、污染水源；禁止破坏、侵占、毁损抗旱设施。
　　第三章 抗旱减灾
　　第二十二条 发生干旱灾害，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当按照抗旱预案规定的权限，及时作出启动相应等级抗旱应急响应的决定，向社会公布，并报告上一级人民政府防汛抗旱指挥机构。
　　第二十三条 抗旱用水应当以可供水资源量为基础，按照先生活、后生产，先地表、后地下，先节水、后调水的原则，实行科学调度。
　　第二十四条 发生轻度干旱和中度干旱，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当按照抗旱预案的规定，采取下列措施：
　　（一）调度本行政区域内水库、水电站、闸坝、湖泊所蓄的水量；
　　（二）设置临时抽水泵站，开挖输水渠道；
　　（三）临时在江河沟渠内截水或者应急打井、挖泉；
　　（四）应急性跨流域调水；
　　（五）使用再生水，组织实施人工增雨作业；
　　（六）启用应急备用水源；
　　（七）组织向人畜饮水困难地区送水；
　　（八）其他应急供水措施。
　　采取前款规定的措施，涉及其他行政区域的，应当报共同的上一级人民政府防汛抗旱指挥机构批准；涉及其他有关部门的，应当提前通知有关部门。
　　第二十五条 发生严重干旱和特大干旱，县级以上人民政府在防汛抗旱指挥机构采取本条例第二十四条规定的措施外，还可以采取下列措施：
　　（一）压减供水指标；
　　（二）限制或者暂停高耗水行业用水；
　　（三）限制或者暂停排放工业污水；
　　（四）缩小农业供水范围或者减少农业供水量.
　　（五）限时或者限量供应城镇居民生活用水。
　　采取前款规定的措施，应当提前三天发布公告，告知相关单位和用水户。
　　第二十六条 发生干旱灾害，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构可以按照经批准的抗旱预案，制订应急水量调度实施方案，并报上一级人民政府防汛抗旱指挥机构备案。
　　应急水量调度实施方案应当包括旱情、区域水量、区界流量、区界水质等指标和保障措施，具体的水量调度时间和路线，以及相关部门的职责等内容。
　　第二十七条 发生干旱灾害，省人民政府防汛抗旱指挥机构负责万安、江口、洪门、柘林、廖坊等大中型水库应急水量调度。其他水库、水电站、闸坝应急水量调度，按照防洪水量调度权限，由相关设区的市、县（市、区）人民政府防汛抗旱指挥机构负责。必要时，上一级人民政府防汛抗旱指挥机构可以直接调度下一级防汛抗旱指挥机构管辖范围内的水库、水电站、闸坝等水工程的应急水量。有关人民政府、单位和个人必须服从统一调度和指挥，执行调度指令。
　　第二十八条 发生特大干旱，严重危及城乡居民生活、生产用水安全，可能影响社会稳定的，省人民政府防汛抗旱指挥机构经省人民政府批准，可以宣布相关行政区域进入紧急抗旱期，并及时报告国家防汛抗旱指挥机构。
　　紧急抗旱期应当以公告形式发布，公告内容包括：实施紧急抗旱期的原因、范围、起始时间、实施机关、采取的措施等。
　　特大干旱旱情缓解后，省人民政府防汛抗旱指挥机构应当以公告形式宣布结束紧急抗旱期，并及时报告国家防汛抗旱指挥机构。
　　第二十九条 在紧急抗旱期，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当组织动员本行政区域有关单位和个人投入抗旱工作；根据抗旱工作的需要，有权在其管辖范围内征用物资、设备、交通运输工具。
　　紧急抗旱期征用的物资、设备、交通运输工具等，在使用完毕或者紧急抗旱期结束后，应当及时归还，并按照有关法律规定给予补偿。
　　第三十条 抗旱信息实行统一发布制度。旱情由县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构统一审核、发布；旱灾由县级以上人民政府水行政主管部门会同同级民政、农业等部门审核、发布；与抗旱有关的气象信息由气象主管机构发布；其他任何单位和个人不得擅自向社会发布抗旱信息。
　　报刊、广播、电视和互联网等媒体，应当及时刊播抗旱信息并标明发布机构名称和发布时间。
　　第三十一条 发生干旱灾害，县级以上人民政府民政主管部门应当及时调配救灾款物，做好受灾群众临时生活安排，解决受灾群众的基本生活困难。
　　第三十二条 发生干旱灾害，县级以上人民政府卫生主管部门应当做好干旱灾害发生地区疾病预防控制、医疗救护和卫生监督执法工作，监督、检测饮用水水源卫生状况，确保饮水卫生安全，防止干旱灾害导致重大传染病疫情的发生。
　　第三十三条 发生干旱灾害，县级以上人民政府环境保护和水行政主管部门应当加强水质监测，防止水源受到污染。
　　第三十四条 旱情缓解后，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当及时组织有关部门对干旱灾害影响、损失情况以及抗旱工作效果进行分析和评估，有关部门和单位应当予以配合，主动向本级人民政府防汛抗旱指挥机构报告相关情况，不得虚报、瞒报。
　　第三十五条 旱情解除后，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当及时停止应急供水措施，组织拆除临时取水和截水设施，恢复原状，并及时通报有关部门。
　　县级以上人民政府有关主管部门应当将急需增加的应急抗旱水源工程以及遭受干旱灾害损坏的水利工程，优先列入年度建设或者修复建设计划。
　　第四章 保障措施
　　第三十六条 县级以上人民政府应当建立和完善与经济社会发展水平及抗旱减灾要求相适应的资金投入机制，将抗旱经费列入本级财政预算，保障抗旱减灾工作的正常开展。
　　发生严重干旱和特大干旱灾害，在抗旱预算不能满足实际需要时，县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当根据抗旱工作需要，研究提出增加抗旱应急经费的具体意见，报本级人民政府批准。
　　鼓励单位和个人自愿出资、出物投入抗旱工作。
　　第三十七条 干旱灾害频繁发生地区的县级以上人民政府，应当根据抗旱工作需要储备一定数量的抗旱物资，并加强日常管理。抗旱物资由本级防汛抗旱指挥机构负责调用。
　　第三十八条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当建立抗旱专家库，为抗旱指挥决策提供技术支持和抗旱救灾现场提供技术指导。
　　第三十九条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当利用公共通信网，建立和完善防汛抗旱应急通信专网，确保及时、准确传递水情、雨情、墒情、干旱灾害信息和抗旱调度指令。
　　第四十条 县级以上人民政府防汛抗旱指挥机构应当根据抗旱工作的需要，加强专业抗旱服务组织建设，并为专业抗旱服务队伍配备必要的抗旱设备和抗旱物资，确保干旱发生后能及时有效地投入抗旱救灾服务工作。
　　鼓励单位和个人兴办抗旱服务组织。
　　第四十一条 县级以上人民政府公安机关、交通运输部门应当保障抗旱紧急情况下，运送抗旱救灾物资和人员的交通工具优先通行。
　　电力部门应当保障抗旱救灾所需的供电和抗旱救灾应急救援现场的临时供电。
　　第四十二条 县级以上人民政府公安机关应当做好受灾地区的治安管理工作，依法打击破坏抗旱设施和阻碍抗旱救灾行动的行为，维护灾区的社会治安秩序。
　　第四十三条 抗旱经费和抗旱物资必须专项使用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用和私分。
　　县级以上人民政府财政和审计部门应当加强对抗旱经费和物资管理、使用情况的监督、检查和审计。
　　第五章 法律责任
　　第四十四条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由所在单位或者上级主管机关、监察机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）拒不承担抗旱救灾任务的；
　　（二）擅自向社会发布抗旱信息的；
　　（三）虚报、瞒报旱情、灾情的；
　　（四）拒不执行抗旱预案或者旱情紧急情况下的水量调度预案以及应急水量调度实施方案的；
　　（五）旱情解除后，拒不拆除临时取水和截水设施的；
　　（六）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的其他行为。
　　第四十五条 违反本条例规定，侵占、破坏水源和抗旱设施的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令停止违法行为，采取补救措施，处一万元以上三万元以下罚款；情节严重的，处三万元以上五万元以下罚款；造成损坏的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，依照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十六条 违反本条例规定，水库、水电站、拦河闸坝等水工程的管理单位以及其他水工程设施的经营者拒不服从统一调度和指挥的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令改正，给予警告；拒不改正的，强制执行，处一万元以上三万元以下罚款；情节严重的，处三万元以上五万元以下罚款。
　　第四十七条 违反本条例的其他行为，法律、法规有处罚规定的，适用其规定。　　
　　第六章 附 则
　　第四十八条 因抗旱发生的水事纠纷，依照《中华人民共和国水法》等有关法律、法规的规定处理。
　　第四十九条 本条例中下列用语的含义：
　　（一）轻度干旱，是指旱情对农作物正常生长开始造成不利影响，受旱地区受旱面积占耕地面积的百分之五至百分之二十；因旱造成城市实际水源供水量仅能达到正常需求量的百分之九十五至百分之九十；或者两者同时发生。
　　（二）中度干旱，是指稻田缺水，旱情对农作物正常生长造成一定影响，受旱地区受旱面积占耕地面积的百分之二十至百分之三十；因旱造成城市实际水源供水量仅能达到正常需求量的百分之九十至百分之八十；或者两者同时发生。
　　（三）严重干旱，是指田间严重缺水，稻田龟裂，旱情对农作物生长和产量造成严重影响，受旱地区受旱面积占耕地面积的百分之三十至百分之五十，农村人畜饮水发生困难；因旱造成城市实际水源供水量仅能达到正常需求量的百分之八十至百分之七十，居民生活、生产用水受到较大影响；或者两者同时发生。
　　（四）特大干旱，是指农作物生长大面积枯死，受旱地区受旱面积占耕地面积的百分之五十以上，农村人畜饮水发生严重困难；因旱造成城市实际水源供水量仅能达到正常需求量的百分之七十以下，居民生活、生产用水受到极大影响；或者两者同时发生。
　　第五十条本条例自2010年11月1日起施行。